2024《寻常痤疮管理指南》发布！更新2款新药及分类评估……

*仅供医学专业人士阅读参考

AAD痤疮指南：18项建议和5项良好实践声明。

撰文丨杨凤娟

痤疮是一种常见的皮肤病，给患者带来了很多的身心困扰。为了帮助患者更有效地治疗痤疮，美国皮肤病学会（AAD）联合Evidinno，Inc.于2024年1月30日在Journal of the American Academy of Dermatology更新发布了《寻常痤疮管理指南》（下文简称“指南”）。

图1：文献截图

这一最新版的指南在2016年版的基础上，对痤疮的分类、诊断、评估及治疗方法进行了全面的更新，融入了最新的证据和建议。本文将对比两个版本的指南，梳理和突出主要更新亮点。

指南围绕9个临床问题制定

2024年版的指南由一个工作组制定，其中包括皮肤科医生、儿科皮肤科医生、患者联络人员以及来自患者群体的代表。工作组运用了被广泛认可的GRADE（评估、开发和评价建议分级）系统来对证据的可靠性进行评定，并据此形成并等级划分了临床建议。

GRADE方法特别强调在决策过程中综合考虑效益与风险、患者的价值观与偏好、资源消耗以及证据的确定性。建议的强度被明确为以下几类：

表1：指南的推荐强度及定义

该指南是基于2021年5月至2022年11月期间进行的一系列深入且系统性的文献回顾而制定的。这些回顾工作围绕九个临床问题进行，而这些问题的选择基于预先设定的患者特征、干预措施、对照条件以及结果的标准。这些关键问题包括：

表2：指南的关键问题

指南更新要点

2024年版的痤疮管理指南在内容和建议上都有显著更新，共包含18项基于证据的建议和5项良好实践声明，较2016年版的12项建议和4项声明有所增加。以下为主要更新要点：

1. 新型疗法的纳入：2024版指南对新出现的治疗药物给予关注，特别是局部抗雄激素clascoterone及口服新型类抗生素（萨瑞环素）进行了评估，这些内容在2016版指南中未提及。

2. 物理治疗与饮食干预：2024年的指南还增加了物理治疗和饮食干预的建议。

3. 一线治疗建议一致性:2024年指南继续强烈推荐过氧化苯甲酰、局部类、局部抗生素及口服多西环素作为痤疮的首选治疗方法，与2016年的指南保持一致。

4. 异维A酸使用的新建议：2024年版新增了对于严重痤疮或对标准口服或局部治疗无效的患者使用异维A酸的强烈推荐。指南明确指出，带有心理社会负担或瘢痕的患者应被认为是异维A酸治疗的合适候选人，并对异维A酸的监测指标提出建议。

5. 痤疮分级和分类系统的更新：2024年版更新了对痤疮分级和分类系统的评价，推荐使用5点序数量表（从0-4：清除、几乎清除、轻度、中度和重度）来评估痤疮的严重程度。痤疮的严重程度也可以通过数码摄影来测量，以及荧光摄影、偏振光摄影、视频显微镜和多光谱成像方式。

除了体征和症状外，核心痤疮结果指标还应包括对外观的满意度、疤痕/黑痕的程度、对所接受治疗的满意度、长期痤疮控制、不良事件和与健康相关的生活质量等领域。

指南推荐用药

图2：痤疮的管理策略（图源于参考文献）

▌1. 外用药物：指南建议固定剂量的局部治疗组合，如过氧苯甲酰（BP）、维A酸类或抗生素，可以提高治疗方案的依从性。

外用维A酸类是痤疮治疗的基石，它们具有溶粉刺和抗炎作用，可改善色素沉着，并能够维持痤疮清除。四种类型的外用维A酸，包括外用维A酸、、和曲法罗汀，已在美国获得FDA批准用于治疗痤疮。

Clascoterone作为一种创新的局部抗雄激素，通过直接结合雄激素受体，抑制雄激素引起的脂质和皮脂生成，其临床试验表明效益明显优于风险。尽管治疗成本较高，工作组还是有条件地推荐其使用。

对于痤疮患者，推荐局部使用抗生素，但不建议局部使用抗生素单药治疗，建议联合使用局部维A酸类和治疗。

固定剂量组合BP2.5%/阿达帕林1%凝胶、维A酸0.1%/BP3%乳膏、维A酸0.05%化妆水、曲法罗汀0.005%乳膏、5%凝胶和米诺环素4%泡沫已获得FDA批准用于9岁及以上患者，大多数其他外用维A酸、抗生素、Clascoterone和壬二酸已获批用于12岁及以上患者。

■局部治疗的注意事项

在妊娠患者中，外用壬二酸、BP、红霉素和克林霉素对胎儿造成伤害的风险预计不会基于有限的预期全身吸收。不建议大面积或在闭塞的情况下使用，因为可能会引起全身吸收。

如果暴露区域和治疗持续时间有限，则可在怀孕期间使用水杨酸。在妊娠期间，首选局部维A酸以外的局部治疗。不建议在怀孕或哺乳期间外用米诺环素。

▌2. 系统性药物

■抗生素

指南推荐使用四环素类，强烈推荐多西环素、有条件地推荐米诺环素、萨瑞环素。口服多西环素、米诺环素和萨瑞环素已获得FDA批准用于治疗痤疮。在妊娠期或哺乳期患者中，应避免使用四环素类抗生素，因为四环素类抗生素可能会使胎儿或哺乳期婴儿恒牙变色和骨生长抑制。

同时，建议尽量限制全身性抗生素的使用，作为减少抗生素耐药性和其他抗生素相关并发症。建议全身性抗生素与过氧化苯甲酰和其他局部治疗同时使用。

其中，萨瑞环素是一种新型的四环素类抗生素，使用剂量为1.5mg/kg，通常耐受性良好，胃肠道、光敏性和念珠菌感染副作用的发生率较低，具有较好的疗效和安全性，是本次指南的一个亮点。

■激素类药物

指南有条件地推荐口服避孕药（COC）、螺内酯[健康患者不需要监测钾。对于有高钾血症危险因素（例如高龄、躯体合并症、药物）的患者，应考虑进行钾检测]。

COC可以与其他口服或局部痤疮药物联合使用，包括四环素类抗生素和螺内酯。四环素类抗生素尚未被证明会降低COC的有效性。在抗感染药物中，利福平和灰黄霉素明显降低了COC的有效性。

对于较大的痤疮丘疹或结节患者，推荐病灶内注射皮质类固醇作为辅助治疗，使用较低浓度和体积的皮质类固醇可以最大限度地降低局部皮质类固醇不良事件的风险。这是良好实践声明。

对于重度痤疮患者或口服或局部治疗标准治疗失败的患者，口服异维A酸是良好实践声明。口服异维A酸是自1982年以来唯一获得FDA批准的治疗严重顽固性结节性寻常痤疮的药物。

但也有较多的不良反应和监测要求。2024年的指南建议，对于使用异维A酸的患者，应在治疗开始前、治疗期间和治疗结束后进行血液检测，包括血脂、肝功能，以及妊娠测试（对于女性患者）。但健康患者不需要监测全血细胞计数。

基于人群的研究尚未发现接受异维A酸治疗的痤疮患者患神经精神疾病或炎症性肠病的风险增加。此外，2024年的指南还提出了一种新的异维A酸的给药方式，即间歇性给药，而不是每天给药，以减少不良反应和提高患者依从性。

▌3. 物理治疗：推荐使用化学剥离、粉刺去除、激光、光动力疗法等，根据证据的强度，分为有条件推荐和良好实践声明两种。

指南指出，物理治疗可以作为痤疮治疗的辅助手段，或作为不能或不愿使用药物治疗的患者的替代方案，但应考虑其疗效的持续性、可复制性、可能的不良反应和成本等因素。

▌4. 饮食干预：推荐使用低糖指数饮食、低乳制品饮食、Omega-3补充等。2024年指南指出，尽管痤疮与饮食之间的关系尚不完全明确，但存在一些证据表明，高血糖指数食物、乳制品、巧克力和Omega-3脂肪酸等可能与痤疮的发生或严重程度相关。

因此，对于存在饮食相关痤疮或对饮食干预感兴趣的患者，建议尝试调整饮食结构，以期改善痤疮情况。

总结

指南基于9个临床问题对证据进行了分析，得出了18项关于治疗痤疮的循证建议和5项良好实践声明。强烈建议使用过氧化苯甲酰、外用维甲酸和外用抗生素，以及口服多西环素。

强烈建议口服异维A酸用于严重的痤疮（造成社会心理负担或疤痕、标准口服或局部治疗失败）。对外用Clascoterone、水杨酸、壬二酸以及口服米诺环素、萨瑞环素、COC和螺内酯提出有条件的建议。

建议将局部治疗与多种作用机制相结合，限制全身性抗生素的使用，将全身性抗生素与局部治疗相结合，以及对较大的痤疮病变增加病灶内注射皮质类固醇作为良好实践声明。

参考文献：

[1] Rachel V. Reynolds, Howa Yeung, MSc Carol E, et al. Guidelines of care for the management of acne vulgaris. J Am Acad Dermatol. https://doi.org/10.1016/j.jaad.2023.12.017

来源：医学界皮肤频道

责任编辑：刘思思

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